2
В 1994 году, завершив два года интернатуры после шестилетнего обучения в Медицинской академии (тогда интернатура называлась ординатурой), я решил приняться за серьёзное исследование в области психотерапии и поступил в аспирантуру к профессору Александру Павловичу Митянову, заведующему кафедрой общей психиатрии. Я тогда ещё не женился и жил со своей мамой, но вечно быть её иждивенцем мне казалось некрасивым, а места врача в областной психиатрической клинике я получить не смог, и поэтому устроился, с моим-то дипломом психиатра, работать школьным психологом. Мама, Надежда Вячеславовна Казначеева, скоропостижно скончалась, когда я перешёл на второй курс аспирантуры. Светлая ей память.
В школе я проработал два года.
Труд школьного психолога в середине девяностых годов прошлого века не был утомителен: раз в неделю я проводил какие-то тесты, составлял какие-то диаграммы, писал какие-то отчёты да изредка беседовал с детьми. Не стоит и говорить, что за весь первый год мне не встретилось ни одного случая, требовавшего подлинного психотерапевтического вмешательства. Разумеется, я тосковал по практике.
Кстати, я должен сразу пояснить различие между психиатром (в широком смысле), психологом и психотерапевтом. По обывательскому представлению, психолог — это тот, кто, так сказать, «работает с душой», с сознанием практически здорового человека, когда этот самый здоровый человек пребывает «в состоянии кризиса». Психиатр — это тот, кто лечит «психов», душевнобольных людей, причём в этом лечении не церемонится: не гнушается, скажем, мягкой фиксацией, как это называется на нашем жаргоне (то есть привязыванием пациента за руки и за ноги к кровати полотенцами) или заворачиванием буйных больных в мокрую простыню. («И поделом им!» — добавляет иногда обыватель, обнаруживая вполне обычную чёрствость и непонимание психической жизни человека: ведь от расстройств самого разного рода не застрахован никто, в том числе ни я, ни вы, уважаемый читатель.) Сказанное выше — грубое упрощение, но упрощение отчасти верное. А вот психотерапевт для обывателя — это диковинка, что-то странное и сомнительное: ни Богу свеча, ни чёрту кочерга. Простейшее объяснение, которое мне приходится давать своим знакомым, таково: психотерапевт — это среднее звено между психологом и психиатром. Психотерапевт занимается не только неврозами, но и серьёзными психическими расстройствами, однако занимается ими, в первую очередь, п с и х о т е р а п е в т и ч е с к и, а не м е д и к а м е н т о з н о, то есть предпочитает промазину — беседу, а, скажем, шоковой электротерапии (эффективность которой и вообще сомнительна) — групповую.
Моя диссертация, если уж вдаваться в малоинтересные для читателя подробности, как раз и была посвящена возможности излечения эндогенных психозов (например, маниакально-депрессивного или шизофрении) исключительно психотерапевтическими методами. Идея, для науки отнюдь не новая, но для российской психиатрии, с нашей застарелой верой во всесилие фармакологии и давним пренебрежением к пациенту, глубоко неприятная.
Нет нужды говорить, что за два года я перелопатил уйму хороших и полезных книг по своему предмету и, конечно, в итоге почувствовал себя этаким непризнанным гением, Наполеоном без армии. О, как я ждал практики! Но в конце последнего года работы в школе случай попрактиковаться мне всё-таки представился.
Куратор одиннадцатого класса Майя Валерьевна попросила меня обратить внимание на одну из своих подопечных — назовём её Женей. Уже на первой беседе я понял, что наблюдаю у девушки не просто подростковую депрессию или, например, весеннюю хандру, а классический невроз. Среди невротических симптомов были, между прочим, страх перед учёбой, перед предстоящими экзаменами, перед вступительными испытаниями в вузе, перед публикой, которая тебя слушает. Страх был вызван, конечно, завышенными ожиданиями родителей, весенней истерией выпускного класса, наконец, ещё и тем, что бедную Женю неустанно ставили в пример педагоги — одноклассникам, отец — младшей сестрёнке, мать же, напротив (из женской ли полусознательной ревности, из зависти ли, из такой частой неприязни матери к дочери), сомневалась в её способностях и не уставала предсказывать Жене будущее дворничихи. Бедная, бедная девочка! Случай, конечно, не редкий, более того, прописной случай, прямо-таки из учебника случай, но ведь человеку не становится легче от того, что его невроз так хорошо подходит под описание из учебника!
Со всей убедительностью молодости я разъяснил Жене, что невроз — это настоящая болезнь, что болезнь эта кончается плохо и что квалифицированной помощи, кроме меня, ей ждать неоткуда. Я рекомендовал ей бег по утрам и лёгкие седативные (корни валерианы). Самое же главное, я назначил ей каждый учебный день постоянный час для собеседований. Если первое время я пытался проводить эти собеседования по всем правилам, внушать пациенту, так сказать, здоровый оптимизм, подталкивать к переосмыслению страхов, анализировать сны и т. п., то затем махнул рукой на эти правила и говорил с ней обо всём на свете, а чаще слушал, но, как известно даже студенту, само выслушивание пациента обладает великим психотерапевтическим эффектом. В конце сеансов я проводил короткий аутогенный тренинг, а однажды попробовал и гипноз.
Читатель спросит: уж не был ли я влюблён в свою пациентку? Отвечу: самую малость, пожалуй. Женя была миловидной девушкой, да и неглупой. И всё же именно самую малость: я не ждал серьёзной любви, я ждал победы над недугом и вовсе не хотел заплатить за сомнительные радости неуспехом своего первого настоящего дела. Есть, кроме того, и другая причина, по которой педагоги, например, обычно не влюбляются в студентов, а врачи — в пациентов: это профессиональный инстинкт, который запрещает мысли такого рода, это своеобразное табу, ощущение которого во всяком профессионале рождается с первого мига работы, а если не рождается, то остаётся только пожалеть беднягу и посоветовать ему искать, пока не поздно, другую профессию.
После майских выпускных экзаменов Женя принесла мне букет цветов. Экзамены она сдала на «отлично», ужас перед вступительными испытаниями в вузе растаял, от невроза не осталось и следа. Конечно, всякий начинающий склонен преувеличивать свои успехи и видеть одарённость там, где есть простое умение. Всё же, не будь этих цветов, я не пожаловался бы Александру Павловичу на то, что должен прозябать на месте, не предназначенном для психотерапевта.
Мой научный руководитель, как будто, огорчился больше меня и смачно обложил крепкими русскими словесами отечественную психиатрию, которая застряла в глубокой заднице (впрочем, между нами, уважаемый профессор назвал иную часть женского тела).
Я сам уже успел позабыть тот разговор и с сентября вновь приступил к обязанностям психолога. Но в октябре, против всех ожиданий, мне предложили место врача в психотерапевтическом отделении областной клиники.
3Когда первый восторг схлынул, я уразумел, что место, наверное, не самое лучшее для честолюбивого двадцативосьмилетнего врача. Работать надо было по двенадцать часов на дню (с восьми утра до восьми вечера, на ночные дежурства оставался средний и младший персонал), так — два дня подряд, затем два выходных, и снова два рабочих дня. Зарплата оказалась лишь чуть-чуть выше заработка школьного психолога. Впрочем, Митянин ободрил меня тем, что заведующей отделением, Лидии Константиновне Сергеевой, осталось меньше года до выхода на пенсию, что никаких карьерных амбиций Сергеева не имеет и ни одного лишнего дня работать не собирается, что через год, следовательно, я почти наверняка стану новым завотделением, если не окажусь полным олухом. Я выразил сомнение: неужели в отделении не найдётся, кроме меня, достойных врачей? На это Митянин, обругав меня идиотом, пояснил, что врачей в отделении до увольнения моего предшественника было ровно д в а и пос
4— Это вы, значит, тот молодой перспективный товарищ, который собирается сесть на моё место? — такими словами меня в первый день приветствовала Сергеева, полная припухлая женщина с крашеными волосами до плеч, едва я назвался и положил на стол перед ней трудовую книжку. Произнесла она это не зло — устало.— Лидия Константиновна, я пока ничего не собираюсь, просто хочу работать! — едва не возмутился я.Сергеева усмехнулась.— Да полно-ка… За такие деньги мужику работать… Потерпите, Пётр Степанович, ещё год, я вас прошу убедительно. Не подкладывайте мне свинью, на последнем-то году до пенсии — а?Я заверил завотделением, что и в мыслях не затевал против неё никаких интриг.Через неделю я явился к ней снова: я хотел просить свою начальницу приспособить хотя бы комнату отдыха для групповой терапии, а также выделить в распорядке дня специальные полчаса для последней. Сергеева т
5В должностные обязанности врача вменялось у нас не столь многое: он должен был совершать утренний обход и назначать своим пациентам медикаменты, анализы или процедуры. Мужская палата закреплялась за Головниной, моей коллегой, я «духовно окормлял» женскую. Распределение, с точки зрения пола врачей и пациентов, абсолютно нелогичное, но логика во всей клинике, не только в нашем отделении, отнюдь не входила в число лекарских добродетелей. После обхода дежурный врач мог, по своему усмотрению, заниматься с пациентами, работать с документами или просто сидеть в своём кабинете и плевать в потолок. В безусловную обязанность ему вменялось только нахождение на рабочем месте до конца рабочего дня. Иногда (из-за нехватки среднего персонала) врач собственноручно совершал инъекцию или иную процедуру; иногда сопровождал пациентов до мастерских и обратно; иногда беседовал с милосердными родственниками, желающими поскорее спровадить дорогое скорбное разумом существо
6Через четыре месяца терапии Ольга, пациентка с маниакально-депрессивным психозом (диагноз поставили до меня, я маниакальной стадии не видел, а наблюдал одну депрессию, но такую, что не дай Бог никому), итак, Ольга достигла безусловных результатов и была в конце января выписана из стационара с постановкой на диспансерный учёт.Рецепт победы над психозом оказался не очень сложен:— инсулин для мышечного тонуса и аппетита;— спокойные доверительные беседы, вначале в форме моих монологов, совершенно спонтанных;— немного гипнотерапии (аутогенный тренинг я тоже пытался проводить, но он «не пошёл»);— немного классической музыки (я принёс в кабинет ещё и магнитофон), Моцарт, Чайковский, Сен-Санс, Бах, чуть-чуть Сезара Франка, но не Стравинский и не Скрябин, конечно;— чтение книг, которые я брал в библиотеке. Удивительно, что эта тридцатипятилетняя женщина, отнюдь не романтична
7Саша, молодая женщина с тяжелым невротическим расстройством сексуального характера (у неё была склонность к лесбийским отношениям при отчётливом осознании греховности, недолжности и противоестественности таких отношений, что оспаривать я, как нормальный человек, вовсе не хотел), итак, Саша тоже продвинулась вперёд, настолько, что уже в декабре комиссия сочла её практически здоровой.Начали мы с доверительных бесед, с установления доверия, исподволь перешли к анамнезу, и при анамнезе мне как будто удалось нащупать две чувствительные точки: одно мучительное воспоминание о тяжело оскорбившем её мальчике, в которого Саша была пылко влюблена, и целая серия воспоминаний о мягкотелом отце, который, будучи трезвым, внушал презрение, а в пьяном виде — неприязнь и страх. Сначала я просто выслушивал эти воспоминания, затем рискнул осторожно комментировать их, в духе того, что вина одного человека ещё не делает виноватыми всех прочих, а постоянное переж
8Иные мои пациентки большого прогресса, увы, не достигли.Неврозы двух других женщин, Ларисы и Ирины, поддавались воздействию с переменным успехом, по принципу «два шага вперёд и полтора назад». Сейчас я вижу причину не в недостатке грамотной терапии. Причина заключалась, пожалуй, в отсутствии у них обеих воли к подлинному излечению, вопреки которой ни врач, ни сам Господь Бог не способен исцелить человека.Лариса попала в клинику после долгих лет жизни с мужем, который отличался какой-то болезненной, ненормальной жестокостью, это вместе с необходимостью воспитывать дочь, притворяясь, будто в семье всё в порядке, и неустанно изображать перед родственниками счастливую мать и жену, и привело к неврозу.Ирина оказалась у нас после двадцати лет тяжелейшей руководящей работы на износ, и это на фоне совершенно бесхарактерного и вполне равнодушного мужа, который притом требовал от неё внимания и заботы о себе лично, заботы о детях, вып
9Дезорганизованная шизофрения Клавдии Ивановны, уже немолодой женщины, застряла на мёртвой точке. Для этого вида шизофрении свойственны отнюдь не «голоса», которые так красочно описывают в учебниках, а куда более простые симптомы:— расстройство способности мыслить;— алогия, то есть спутанная, неясная и скудная речь;— дисграфия (всё это было);— бедность эмоциональных реакций;— ангедония, то есть равнодушие к наслаждению (и это было тоже).Было всё — не было воли к жизни, и уже не к жизни за стенами лечебницы, а к какой бы то ни было жизни. Было полное отсутствие интереса к внешнему миру. Мне казалось порой во время бесед, что я обращаю свои монологи не к человеку — к растению. Господи, как можно заниматься психотерапией растения? И кому требуется это издевательство над здравым смыслом? Всё же я добросовестно исполнял с Клавдией Ивановной свой долг, долг и мучение
10А вот последняя моя пациентка, Людмила (диагноз — кататоническая шизофрения), как будто сдвинулась с мёртвой точки. Для кататонического поведения характерно, что пациент то чрезмерно возбуждён безо всякой причины, то вдруг застывает, вовсе не замечая внешнего мира, то, например, разражается слезами непонятной обиды на всех и вся. Я назначил седативные; пробовал гипнотерапию в форме банальных «оптимистических монологов» с моей стороны (беседы, увы, не очень складывались), пробовал чуть-чуть музыки, а более всего меня интересовало, чтобы Людмила больше двигалась, и, полный энтузиазма, я полчаса от иной встречи тратил на гимнастику, сам делал те же упражнения у неё на глазах. В январе мне показалось, что моя работа приносит первые результаты. Увы: в том же месяце Людмила умерла. Не от гимнастики, конечно, и не от препаратов: выяснилось, что у неё была сердечная недостаточность. Пишу не в оправдание себе, а просто для указания факта: в медицинск